Cimurro nel cane

Redazione Farmacosmo

Il cimurro canino (Canine Distemper, CD) e' una malattia infettiva virale sistemica grave, causata dal Canine Morbillivirus (CDV, precedentemente Canine Distemper Virus), un Paramyxovirus strettamente correlato ai virus del morbillo umano e della peste bovina. E' una delle malattie infettive storicamente piu' letali del cane domestico e di molti carnivori selvatici (lupi, volpi, furetti, leoni marini, orsi), ed e' rimasta una delle principali cause di mortalita' giovanile nel cane non vaccinato fino all'introduzione dei vaccini negli anni '60.

Nonostante la disponibilita' di vaccini altamente efficaci da oltre 60 anni, il cimurro rimane endemico in molte parti del mondo, incluse aree dell'Europa orientale e del Mediterraneo, e continua a causare focolai in popolazioni con bassa copertura vaccinale. In Italia, la vaccinazione e' efficace nelle zone con buona compliance vaccinale, ma i canili randagi, i cani di importazione e i cani non vaccinati continuano a rappresentare un serbatoio e una fonte di rischio (Martella et al., 2008, Journal of Clinical Microbiology).

La caratteristica distintiva e piu' temuta del cimurro e' il suo coinvolgimento del sistema nervoso centrale: anche dopo la guarigione apparente dalla fase sistemica acuta, il virus puo' causare encefalite progressiva con sequele neurologiche permanenti o fatali. La prevenzione mediante vaccinazione e' l'unico strumento efficace: non esiste un antivirale specifico.

Cos'e' il cimurro: agente eziologico e patogenesi

Il Canine Morbillivirus (CDV)

Il CDV e' un virus a RNA a singolo filamento, con involucro lipidico (envelope), appartenente al genere Morbillivirus della famiglia Paramyxoviridae. L'involucro lipidico lo rende sensibile alla maggior parte dei disinfettanti comuni (ipoclorito, fenoli, detergenti) e alla luce UV, ma lo protegge parzialmente dalla disidratazione in ambienti freddi. Sopravvive nell'ambiente per pochi giorni a temperatura ambiente (3-4 giorni a 4 gradi C), al contrario del Parvovirus che persiste per mesi. Questo spiega perche' la trasmissione del CDV richiede contatto diretto o prossimita' con animali infetti, mentre la contaminazione ambientale prolungata non e' il fattore principale.

Il CDV esiste in piu' ceppi con diversa neurotropicita' e virulenza. Le linee filogenetiche attualmente circolanti in Europa includono i genotopi America-1, Europe-1/South America-3 e Asia-1, con differente distribuzione geografica e potenziale patogenetico (Beineke et al., 2009, Veterinary Pathology).

Patogenesi: come il virus conquista l'organismo

La patogenesi del cimurro si svolge in fasi successive:

Epidemiologia: chi e' a rischio

Il cimurro colpisce cani di qualsiasi eta' ma e' significativamente piu' grave e letale nei cuccioli (4-6 mesi, dopo la perdita degli anticorpi materni e prima della vaccinazione completa) e nei giovani adulti non vaccinati. I cani adulti vaccinati con richiami regolari sono protetti nella quasi totalita' dei casi.

• Eta' piu' a rischio: 3-6 mesi (finestra immunologica) e cani adulti non vaccinati o con vaccinazione scaduta

• Specie sensibili oltre il cane: furetto (altissima suscettibilita'), volpe, lupo, visone, procione, foca, leone marino, orchi

• Trasmissione: principalmente per via aerosola (droplets da secrezioni respiratorie). Possibile via fecale-orale e contatto diretto con secrezioni oculari, nasali, urinarie, feci di animali infetti

• Periodo di incubazione: 3-6 giorni per i segni iniziali sistemici; fino a 6-8 settimane per i segni neurologici

• Periodo di contagiosita': da 1-2 settimane prima dei sintomi fino a 2-4 mesi dopo la guarigione clinica

Sintomi del cimurro nel cane

Presentazione clinica in fasi

Il cimurro e' spesso chiamato la 'malattia dei mille volti' per la sua estrema variabilita' clinica. La presentazione dipende dall'eta' del cane, dallo stato immunitario, dalla virulenza del ceppo e dall'organo prevalentemente colpito. Si riconoscono tipicamente tre fasi cliniche:

Fase 1 ? Sistemica acuta (giorni 3-14):

• Febbre bifasica: prima punta febbrile (39.5-41 gradi C) a 3-6 giorni dall'infezione, seguita da un breve periodo di apparente miglioramento e poi da una seconda punta febbrile piu' grave

• Scolo oculare e nasale: inizialmente sieroso (acquoso), poi rapidamente mucopurulento (giallo-verde) per sovrainfezioni batteriche

• Tosse secca, poi produttiva: bronchite e polmonite interstiziale progressiva

• Anoressia, letargia, prostrazione profonda

• Diarrea (spesso emorragica nelle forme gravi) e vomito: compromissione dell'epitelio intestinale

• Congiuntivite con blefarospasmo

Fase 2 ? Sistemica subacuta (settimane 2-4):

• Cheratocongiuntivite secca (KCS): danni alle ghiandole lacrimali con occhio secco, irritazione cronica, opacita' corneale

• Polmonite batterica secondaria per l'immunosoppressione profonda

• Erosioni e ulcere del palato duro

• Dermatite pustolosa: pustole sulla cute addominale e inguinale

• Ipercheratosi del naso e dei cuscinetti plantari ('hard pad disease' o 'malattia del piede duro'): ispessimento e indurimento progressivo delle rilevatezze epidermiche ? segno quasi patognomonico del cimurro

• Smalto dentale ipoplastico nei cuccioli che contraggono il cimurro durante la formazione dei denti (denti con scanalature orizzontali)

Fase 3 ? Neurologica (settimane 3-8 e oltre):

La fase neurologica puo' seguire la fase sistemica, comparire settimane-mesi dopo la guarigione apparente, o in alcuni casi essere l'unica manifestazione (cimurro 'old dog encephalitis' negli adulti con parziale immunita'):

• Mioclonie (chorea): contrazioni ritmiche involontarie di un gruppo muscolare (spesso gli arti o la testa). Persistono durante il sonno ? segno quasi patognomonico del cimurro neurologico

• Crisi epilettiche generalizzate o focali (spesso 'crisi a masticare' = chewing-gum seizures)

• Atassia cerebellare: andatura instabile, tremori intenzionali, cadute

• Paresi o paralisi degli arti (monoplegia, paraplegia, tetraplegia)

• Vestibolopatia: inclinazione della testa, nistagmo, cadute verso il lato colpito

• Alterazioni comportamentali e cognitive: disorientamento, aggressivita' insolita, perdita degli apprendimenti

• Cecita' da neurite ottica o da corioretinite

• Old dog encephalitis (ODE): encefalite progressiva negli anziani da riattivazione di virus latente; crisi epilettiche refrattarie, demenza progressiva

Frequenza dei segni clinici

Fonte: Beineke A. et al. (2009), Veterinary Pathology; Greene C.E. (2012), Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4th ed.; Martella V. et al. (2008), JCM.

Come si diagnostica il cimurro nel cane

Diagnosi clinica

In un cucciolo non vaccinato con la triade classica ? scolo oculonasale mucopurulento + tosse + segni gastrointestinali + eventuale evoluzione neurologica ? la diagnosi clinica presuntiva di cimurro e' altamente probabile e giustifica l'inizio immediato della terapia di supporto senza attendere le conferme di laboratorio. Tuttavia, la conferma diagnostica e' sempre raccomandata per la gestione dell'isolamento, la prognosi e la sorveglianza epidemiologica.

Test diagnostici

Trattamenti e terapia del cimurro nel cane

Principio fondamentale: nessun antivirale specifico disponibile

Non esiste un farmaco antivirale specifico approvato per il cimurro nel cane. Il trattamento e' esclusivamente di supporto, con l'obiettivo di: mantenere il cane in vita durante la fase acuta, prevenire e trattare le complicanze batteriche secondarie, gestire i segni neurologici, e supportare il sistema immunitario fino a che non riesca a controllare il virus. La ricerca su potenziali antivirali (ribavarina, interferone ricombinante) e' in corso ma non ha ancora prodotto trattamenti approvati per uso clinico routinario.

Terapia di supporto della fase sistemica acuta

• Isolamento rigoroso: il cane con cimurro sospetto o confermato deve essere isolato da tutti gli altri cani. L'ambiente di degenza deve essere pulito e disinfettato con ipoclorito di sodio 1:30 o disinfettanti virucidi

• Fluidoterapia IV o SC: correzione della disidratazione da diarrea, vomito e ridotta assunzione di liquidi. Fondamentale nelle prime 24-48 ore

• Antibiotici ad ampio spettro: non agiscono sul CDV ma sono indispensabili per le sovrainfezioni batteriche respiratorie e intestinali (principali cause di morte nella fase acuta). Amoxicillina/clavulanato, cefalosporine, doxiciclina secondo il quadro clinico

• Antiemetici (maropitant 1 mg/kg SC/IV ogni 24h) e gastroprotettori (omeprazolo 0.5-1 mg/kg PO ogni 12h)

• Supporto nutrizionale: alimentazione enterale precoce con dieta altamente digeribile; alimentazione forzata con siringa o sonda naso-gastrica se anoressia grave

• Vitamina A e vitamina C: storicamente usate nel supporto del cimurro per il loro ruolo nel mantenimento dell'integrita' epiteliale e nella funzione immunitaria. Supporto nutritivo, non terapeutico specifico

• Ossigenoterapia: nelle forme con polmonite grave e dispnea (SaO2 <95%)

• Nebulizzazione con soluzione fisiologica o N-acetilcisteina: supporto al drenaggio delle secrezioni respiratorie

Terapia della fase neurologica

La gestione dei segni neurologici e' la sfida piu' difficile e spesso quella che determina la decisione sulla qualita' della vita:

• Anticonvulsivanti: fenobarbital (2-3 mg/kg PO ogni 12h) per il controllo delle crisi epilettiche. Levetiracetam come add-on nelle forme refrattarie. Le crisi da cimurro sono spesso difficilmente controllabili

• Immunosoppressione per la fase demielinizzante immune-mediata: prednisone a basse dosi (0.5 mg/kg PO ogni 24h) in alcune forme con prevalente componente immune-mediata; controverso ? l'immunosoppressione puo' favorire la replicazione virale

• Mioclonie: non rispondono in modo prevedibile ai farmaci. Alcune segnalazioni di beneficio con procainamide (non disponibile in Italia) o con gabapentin. Nella maggioranza dei casi le mioclonie sono irreversibili

• Riabilitazione neurologica: fisioterapia per il mantenimento della massa muscolare e del ROM nei cani con paresi. Idroterapia se il cane tollera l'acqua

• Supporto con interferone omega felino ricombinante (Virbagen Omega): alcune evidenze preliminari di riduzione della mortalita' e della gravita' dei segni neurologici nel cimurro acuto; uso off-label (Borghetti et al., 2010)

Decisione sull'eutanasia e qualita' di vita

La decisione sull'eutanasia nei cani con cimurro neurologico grave e' una delle piu' difficili nella pratica clinica. I criteri di valutazione includono: gravita' e reversibilita' dei deficit neurologici, presenza di mioclonie invalidanti (quasi sempre irreversibili), frequenza e controllabilita' delle crisi epilettiche, capacita' del cane di mangiare, bere e svuotare vescica e intestino autonomamente, sofferenza percepita. Il veterinario deve guidare il proprietario in questa valutazione con onesta' e compassione.

Prevenzione del cimurro: la vaccinazione

Schema vaccinale raccomandato

La vaccinazione e' l'unica misura preventiva efficace contro il cimurro. I vaccini attualmente disponibili contengono il CDV attenuato (Modified Live Virus, MLV) in combinazione con altri virus (parvovirus, adenovirus, parainfluenza). L'immunita' post-vaccinale e' solida, duratura e altamente efficace nel prevenire la malattia clinica. Le linee guida WSAVA (2016) classificano il vaccino CDV come 'core' ? obbligatorio per tutti i cani:

Il problema degli anticorpi materni (MDA) e la finestra immunologica

Come per la parvovirosi, gli anticorpi materni (MDA) trasferiti dalla madre al cucciolo tramite il colostro interferiscono con la risposta al vaccino per CDV fino alle 12-16 settimane di vita. Il protocollo a tre dosi (8-12-16 settimane) massimizza la probabilita' che almeno una dose cada al di fuori della finestra di interferenza degli MDA e induca immunita' attiva. I cuccioli di madri non vaccinate o con titoli bassi possono rispondere alla prima dose gia' a 6-8 settimane.

Efficacia vaccinale e titolazione degli anticorpi

I vaccini MLV contro il CDV inducono immunita' molto solida e duratura. Studi di challenge (esposizione sperimentale al virus virulento) hanno dimostrato protezione >3 anni dopo l'ultima vaccinazione nei cani con titoli anticorpali adeguati (Day et al., 2016, WSAVA). In cani con anamnesi vaccinale incerta o nei quali si vuole verificare la protezione prima di un richiamo, la titolazione degli anticorpi anti-CDV (test sieroneutralizzazione o ELISA) permette di valutare il livello di immunita' individuale e di personalizzare lo schema vaccinale.

Prognosi del cimurro nel cane

La prognosi del cimurro dipende principalmente dall'eta' del cane, dalla virulenza del ceppo, dalla tempestivita' del trattamento di supporto e dalla presenza o assenza di coinvolgimento neurologico. Senza trattamento e in cani giovani non vaccinati, la mortalita' puo' raggiungere il 50-80%. Con terapia di supporto intensiva in clinica, la mortalita' nella fase acuta scende al 10-30%.

Il coinvolgimento neurologico e' il fattore prognostico piu' importante: i cani che sviluppano encefalite da cimurro hanno una prognosi molto piu' riservata. Circa il 30-50% dei cani che sopravvivono alla fase acuta con segni neurologici sviluppa sequele neurologiche permanenti (mioclonie, epilessia, deficit motori) che ne compromettono gravemente la qualita' di vita. Le mioclonie in particolare sono quasi sempre irreversibili e nella maggioranza dei casi evolvono in modo progressivo, portando alla decisione di eutanasia entro settimane-mesi.

I cani che superano la fase acuta senza segni neurologici o con segni neurologici lievi hanno una prognosi nettamente migliore, con possibilita' di guarigione completa nel 40-60% dei casi (Greene, 2012).

Domande frequenti (FAQ)

D: Il cimurro e' la stessa cosa del morbillo umano?

R: Sono malattie diverse causate da virus strettamente imparentati (entrambi Morbillivirus), ma specie-specifici: il CDV (Canine Morbillivirus) infetta i carnivori e non l'uomo; il virus del morbillo umano (MeV) infetta l'uomo e non il cane. Non esiste contagio reciproco tra le due specie. Storicamente, il vaccino contro il morbillo umano era usato off-label per proteggere i cuccioli nella finestra di interferenza degli MDA, ma oggi questa pratica e' stata soppiantata dai vaccini CDV MLV moderni piu' efficaci.

D: Il mio cane vaccinato puo' prendere il cimurro?

R: E' estremamente raro ma possibile in tre situazioni: (1) vaccinazione incompleta (protocollo del cucciolo non terminato) ? l'animale non ha sviluppato immunita' completa; (2) vaccinazione non aggiornata da molti anni ? i titoli anticorpali possono essere scesi sotto il livello protettivo; (3) immunosoppressione grave (chemioterapia, terapia con corticosteroidi ad alte dosi per lungo tempo). I vaccini MLV moderni inducono immunita' molto solida e duratura: nei cani con richiami regolari il rischio e' minimo.

D: Le mioclonie del cimurro possono guarire?

R: Le mioclonie (contrazioni muscolari ritmiche involontarie) da cimurro sono quasi sempre irreversibili e tendono a progredire nel tempo. Sono causate dalla distruzione dei neuroni nel nucleo olivare inferiore e in altri centri del tronco encefalico, con danno permanente. Non esiste un trattamento farmacologico efficace. Nei casi lievi, il cane puo' adattarsi e mantenere una qualita' di vita accettabile per mesi-anni; nei casi gravi con mioclonie invalidanti diffuse, la qualita' di vita si deteriora rapidamente e la decisione di eutanasia e' spesso la piu' umana.

D: Se adotto un cane dal canile, devo vaccinarlo subito contro il cimurro?

R: Si', questa deve essere una delle prime azioni dopo l'adozione, soprattutto se la storia vaccinale del cane e' sconosciuta. I canili sono ambienti ad alto rischio di circolazione del CDV. Se il cane e' un cucciolo di eta' sconosciuta, iniziare il protocollo vaccinale completo (3 dosi a 3-4 settimane di distanza). Se e' un adulto con storia vaccinale sconosciuta: 2 dosi a 3-4 settimane + richiamo a 12 mesi. Tenere il cane separato da altri cani non vaccinati per almeno 2 settimane dopo la prima dose (la protezione non e' immediata).

D: Quanto dura l'immunita' dopo la vaccinazione contro il cimurro?

R: I vaccini MLV contro il CDV inducono un'immunita' molto duratura, documentata sperimentalmente fino a 7 anni e clinicamente probabilmente per tutta la vita in molti cani. Le linee guida WSAVA 2016 raccomandano richiami ogni 3 anni nei cani adulti per CDV (non annuali), con la possibilita' di titolazione degli anticorpi per verificare la necessita' del richiamo individualmente. Un richiamo triennale mantenuto regolarmente e' sufficiente per la quasi totalita' dei cani adulti.

D: Il cimurro puo' trasmettersi ai gatti?

R: No. Il CDV non infetta i gatti domestici nelle condizioni naturali. I gatti domestici hanno una suscettibilita' molto bassa al CDV. Tuttavia, il CDV infetta molte altre specie di carnivori selvatici: furetti (altissima suscettibilita', quasi sempre fatale), volpi, lupi, visoni, procioni, leoni marini, foche, alcuni felini selvatici (leoni, leopardi delle nevi). Il CDV e' una delle principali minacce per alcune specie selvatiche in via d'estinzione.

D: Con quale frequenza devo portare a controllo un cane con cimurro?

R: Nella fase acuta: monitoraggio clinico quotidiano in ricovero o visite ogni 1-2 giorni se gestito a domicilio, con fluidoterapia SC e terapia di supporto. Dopo la stabilizzazione: controllo settimanale per le prime 4 settimane per valutare l'evoluzione verso la fase neurologica. Se compaiono segni neurologici: visita urgente per valutazione neurologica e decisione terapeutica. In fase di convalescenza neurologica stabile: controllo ogni 2-4 settimane per valutare la progressione o il miglioramento e adeguare la terapia antiepilettica.

Fonti e bibliografia

La scheda e' stata redatta sulla base delle seguenti fonti scientifiche primarie e linee guida istituzionali:

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• Beineke A., Puff C., Seehusen F. et al. (2009). Pathogenesis and immunopathology of systemic and nervous canine distemper. Veterinary Immunology and Immunopathology, 127(1-2):1-18. DOI: 10.1016/j.vetimm.2008.09.023

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