Tumore mammario nel cane

Redazione Farmacosmo

Il tumore mammario e' la neoplasia piu' comune nella cagna intera: rappresenta il 25-50% di tutte le neoplasie nelle femmine non sterilizzate e circa il 40-50% delle neoplasie maligne (Sorenmo, 2003; Lana et al., 2007, Veterinary Clinics of North America). Con un'incidenza stimata di 198-272 casi per 100.000 cagne/anno nelle popolazioni europee non sterilizzate ? una delle incidenze tumorali piu' alte nella medicina veterinaria ? il tumore mammario e' una delle principali cause di morte oncologica nelle cagne adulte-anziane non sterilizzate.

Il dato piu' importante da conoscere per ogni proprietario e' questo: la sterilizzazione prima del primo calore riduce il rischio di tumore mammario dello 0.5%, prima del secondo calore dell'8%, e dopo il terzo calore rimane al livello delle femmine intere (>25%). La sterilizzazione precoce e' la misura preventiva piu' efficace in assoluto contro questa neoplasia (Schneider et al., 1969 ? dato ancora valido; Sorenmo et al., 2000, JAVMA).

Circa il 50% dei tumori mammari canini e' maligno, con potenziale di metastatizzare prevalentemente ai polmoni e ai linfonodi regionali. La prognosi dipende fortemente dallo stadio alla diagnosi: il riconoscimento precoce ? mediante palpazione mensile delle mammelle da parte del proprietario ? e' il fattore che piu' influenza l'outcome a lungo termine.

Anatomia mammaria del cane e classificazione istologica

Anatomia della ghiandola mammaria canina

La cagna ha 5 paia di mammelle (ghiandole mammarie), numerate dalla testa alla coda: M1-M2 (toraciche craniali), M3 (toracica caudale), M4-M5 (addominali e inguinali). I tumori insorgono piu' frequentemente nelle mammelle caudali (M4 e M5, le inguinali), probabilmente per il maggiore sviluppo ghiandolare. Il drenaggio linfatico e' importante per la stadiazione: le mammelle craniali (M1-M3) drenano ai linfonodi ascellari; le caudali (M3-M5) ai linfonodi inguinali superficiali.

Classificazione istologica WHO dei tumori mammari canini

La classificazione WHO (Misdorp et al., 1999) e' il sistema di riferimento per la classificazione istologica:

Fonte: Misdorp W. et al. (1999), WHO Histological Classification of Mammary Tumors of the Dog and Cat. AFIP Washington; Sorenmo K.U. (2003), VCNA.

Cause e fattori di rischio del tumore mammario canino

Il ruolo determinante degli ormoni sessuali

Il tumore mammario canino e' una neoplasia ormonodipendente. L'esposizione cumulativa agli ormoni sessuali femminili ? in particolare estrogeni e progesterone ? nel corso della vita riproduttiva e' il principale fattore di rischio:

• Recettori per estrogeni e progesterone: il 50-70% dei tumori mammari canini esprime recettori per gli estrogeni (ER) e/o per il progesterone (PR). I tumori ER/PR positivi tendono ad essere meno aggressivi e con prognosi migliore; i tumori ER/PR negativi sono spesso di grado piu' alto e piu' aggressivi (de las Mulas et al., 2005)

• Progesterone esogeno: l'uso di progestinici (megestrolo acetato, medrossiprogesterone) per sopprimere il calore aumenta il rischio di sviluppo di tumori mammari benigni e maligni e di iperplasia cistica delle mammelle

• Cicli estrali: ogni ciclo estrale aumenta l'esposizione ormonale e il rischio cumulativo di trasformazione neoplastica delle cellule mammarie

Fattori di rischio per malignita'

Sintomi del tumore mammario nel cane

Come si presenta: dalla forma benigna alla maligna

Il tumore mammario si presenta tipicamente come uno o piu' noduli palpabili nel tessuto mammario. La presentazione varia enormemente tra forme benigne e maligne:

Nodulo mammario benigno (tipico):

• Nodulo unico o multiplo, ben delimitato, capsulato, mobile rispetto ai tessuti profondi

• Consistenza da morbida (cistica) a solida

• A crescita lenta, stabile da mesi o anni

• Senza ulcerazione della cute sovrastante

• Non dolente alla palpazione nella maggior parte dei casi

• Spesso scoperto incidentalmente durante la visita veterinaria di routine o durante il bagnetto

Nodulo mammario maligno ? segni di allarme:

• Crescita rapida: raddoppio delle dimensioni in settimane

• Margini irregolari e mal definiti, non capsulato, aderente ai tessuti profondi

• Ulcerazione cutanea sopra la massa, con secrezione sierosa, ematica o purulenta

• Noduli mammari multipli in piu' ghiandole (forme multicentriche)

• Dolore alla palpazione

• Linfonodi regionali (ascellari o inguinali) ingrossati e duri

• Edema degli arti posteriori (linfedema da metastasi linfonodali inguinali)

Carcinoma infiammatorio (forma speciale):

• Mammella diffusamente gonfia, indurita, calda, dolente

• Cute soprastante eritematosa e con aspetto a 'buccia d'arancia' (peau d'orange) da ostruzione linfatica

• Evoluzione rapidissima (giorni-settimane)

• Spesso scambiato per mastite batterica. La biopsia e' indispensabile per la diagnosi

• Prognosi infausta: sopravvivenza mediana <60 giorni

Frequenza dei segni clinici alla diagnosi

Come si diagnostica il tumore mammario nel cane

Stadiazione clinica: TNM e sistema di stadiazione WHO

La stadiazione del tumore mammario canino segue il sistema TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) adattato per il cane (Owen, 1980; modificato da Lana et al., 2007):

Accertamenti diagnostici pre-chirurgici

Trattamenti e terapia del tumore mammario nel cane

Chirurgia: il trattamento di elezione

La chirurgia e' il trattamento di prima scelta per il tumore mammario canino non metastatico. L'obiettivo e' la rimozione completa con margini oncologici adeguati (almeno 1-2 cm di tessuto sano attorno alla massa). Il tipo di intervento dipende dal numero e dalla distribuzione dei noduli:

Sterilizzazione concomitante alla chirurgia mammaria

La sterilizzazione (ovariectomia o ovarioisterectomia) eseguita al momento della mastectomia rimane controversa nelle cagne con tumore mammario gia' manifesto. Le evidenze attuali (Sorenmo et al., 2000; Beauvais et al., 2012, Veterinary Journal) suggeriscono che la sterilizzazione concomitante possa migliorare la sopravvivenza nei tumori ER/PR positivi di grado basso-moderato, ma l'effetto protettivo e' molto inferiore rispetto alla sterilizzazione preventiva precoce. La decisione va presa caso per caso con il chirurgo oncologo veterinario.

Chemioterapia adiuvante

La chemioterapia adiuvante post-chirurgia e' indicata in casi selezionati ad alto rischio di recidiva o metastasi:

• Indicazioni: carcinomi di grado III, margini chirurgici incompleti, metastasi linfonodali regionali documentate (N1), sarcomi mammari

• Protocolli usati: doxorubicina singola (25-30 mg/m2 IV ogni 3 settimane per 5 cicli) o combinazione doxorubicina + ciclofosfamide (AC). Evidenze di beneficio in sopravvivenza nel carcinoma mammario di grado III (Simon et al., 2006, JVIM)

• Carboplatino: alternativa alla doxorubicina in cani con cardiopatie. Utile nei sarcomi mammari

• Non indicata routinariamente nei carcinomi di grado I-II con margini liberi e linfonodi negativi

Fattori prognostici principali

Prevenzione del tumore mammario nel cane

La sterilizzazione precoce: la misura piu' efficace

La prevenzione del tumore mammario canino si basa principalmente sulla sterilizzazione precoce. I dati di Schneider et al. (1969) ? confermati da studi successivi ? rimangono i piu' citati in medicina veterinaria:

Fonte: Schneider R., Dorn C.R., Taylor D.O. (1969). Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. Journal of the National Cancer Institute, 43(6):1249-1261.

NOTA CLINICA: le linee guida WSAVA, ESAVS e la maggioranza delle societa' oncologiche veterinarie europee continuano a raccomandare la sterilizzazione precoce (prima del primo o secondo calore) nelle femmine di razze per cui il beneficio oncologico supera i potenziali rischi associati (aumento del rischio di altri tumori come l'osteosarcoma e il linfoma nelle razze grandi, e problemi ortopedici nelle razze giganti se sterilizzate troppo precocemente). La decisione va sempre personalizzata con il proprio veterinario.

Autopalpazione mensile: diagnosi precoce

Nelle femmine intere per le quali la sterilizzazione non e' pianificata, la palpazione mensile delle mammelle da parte del proprietario e' il secondo strumento di prevenzione secondaria piu' importante. Tecnica: con il cane in posizione orizzontale o in piedi, palpare sistematicamente tutte le 5 paia di ghiandole mammarie con le dita piatte, cercando noduli o indurimenti. Qualsiasi nodulo di nuova comparsa deve essere valutato dal veterinario entro 2-4 settimane. La diagnosi precoce (Stadio I, T1) e' associata a tassi di sopravvivenza >85% a 2 anni.

Prognosi

La prognosi del tumore mammario canino dipende fortemente dal tipo istologico, dal grado, dallo stadio e dalla completezza della resezione chirurgica. I tumori benigni hanno prognosi eccellente con la sola chirurgia. I carcinomi di grado I-II allo stadio I-II con margini liberi hanno una prognosi buona (sopravvivenza a 2 anni >70-80%). I carcinomi di grado III, le forme con metastasi linfonodali o a distanza e i sarcomi hanno prognosi riservata-infausta (sopravvivenza mediana 4-12 mesi per il grado III, <6 mesi per le metastasi polmonari).

Il carcinoma infiammatorio e' la forma piu' aggressiva con prognosi quasi invariabilmente infausta: la sopravvivenza mediana e' di 25-60 giorni dalla diagnosi, con o senza terapia. L'eutanasia compassionevole e' spesso la scelta piu' umana in questa forma.

Domande frequenti (FAQ)

D: Ho trovato un nodulo sulla mammella della mia cagna: devo operarla subito?

R: Deve essere valutata dal veterinario entro 1-2 settimane. Non ogni nodulo mammario e' maligno (circa il 50% sono benigni), ma la distinzione tra benigno e maligno non e' possibile clinicamente: richiede un esame citologico (ago-aspirato) e, definitivamente, l'esame istologico del tessuto asportato. In linea generale, qualsiasi nodulo mammario di nuova comparsa o in crescita deve essere operato, sia per la diagnosi definitiva che per il trattamento. L'attesa prolungata ('vediamo come si comporta') non e' raccomandata nei noduli in crescita: un carcinoma allo stadio I ha prognosi molto migliore di uno allo stadio III.

D: La sterilizzazione dopo la comparsa del tumore serve ancora?

R: La sterilizzazione ha un effetto protettivo molto maggiore se eseguita prima della comparsa del tumore. Tuttavia, alcuni studi (Sorenmo et al., 2000) suggeriscono che la sterilizzazione concomitante alla mastectomia possa aumentare la sopravvivenza nelle cagne con tumori ER/PR positivi, riducendo la stimolazione ormonale delle cellule tumorali residue. Nelle cagne con tumore ER/PR negativo l'effetto e' trascurabile. La decisione va presa con il chirurgo oncologo sulla base del tipo istologico e dei recettori ormonali.

D: Il tumore mammario del cane puo' diffondersi all'uomo?

R: No. I tumori mammari canini sono neoplasie specie-specifiche: le cellule tumorali non possono sopravvivere nell'organismo umano. Non esiste alcun rischio di trasmissione del tumore dall'animale all'uomo. L'interesse per il tumore mammario canino in medicina umana e' di tipo comparativo: il carcinoma mammario della cagna condivide molte caratteristiche biologiche con quello umano (recettori ormonali, grading istologico simile) ed e' usato come modello spontaneo per lo studio della malattia nell'uomo.

D: La chemioterapia e' necessaria per tutti i tumori mammari maligni?

R: No. La chemioterapia adiuvante e' indicata in un sottoinsieme di casi ad alto rischio: carcinomi di grado III, margini chirurgici positivi, metastasi linfonodali, sarcomi mammari. Per i carcinomi di grado I-II con margini liberi e linfonodi negativi, la sola chirurgia e' spesso sufficiente e la chemioterapia non aggiunge beneficio significativo. La decisione sull'uso della chemioterapia deve essere presa da un oncologo veterinario dopo la valutazione istologica completa.

D: Quanto costa il trattamento del tumore mammario nel cane in Italia?

R: Il costo varia in base al tipo di intervento, al centro e alla necessita' di chemioterapia. In media: ago-aspirato/citologia 80-150 euro; Rx torace pre-operatorio 100-200 euro; mastectomia regionale o unilaterale 500-1500 euro (include anestesia, chirurgia, ricovero); esame istologico e grading 150-300 euro; ciclo di chemioterapia con doxorubicina 200-400 euro per sessione (5 cicli = 1000-2000 euro). Il costo totale del percorso diagnostico-terapeutico completo puo' variare da 1000 a 4000+ euro in base alla complessita'. La sterilizzazione preventiva precoce costa 200-500 euro.

D: Come si fa la palpazione mensile delle mammelle del cane?

R: Con il cane in posizione orizzontale o in piedi, posizionare le dita piatte (non la punta delle dita) sui tessuti mammari e palpare con movimenti circolari leggeri ma sistematici tutte le 5 paia di ghiandole su entrambi i lati, dalla regione toracica all'inguinale. Cercare noduli duri o molli, irregolari o regolari, fissi o mobili. Valutare anche i linfonodi inguinali (piccoli noduli inguinali normali) e ascellari. Scaricare la posizione e le caratteristiche di qualsiasi nodulo trovato per comunicarla al veterinario. La familiarizzazione con la normale anatomia mammaria del proprio cane permette di identificare rapidamente qualsiasi cambiamento.

D: Con quale frequenza devo portare a controllo una cagna operata di tumore mammario?

R: Dopo la chirurgia: visita clinica + palpazione di tutte le mammelle residue + Rx torace ogni 3 mesi per il primo anno (le metastasi polmonari compaiono prevalentemente nel primo anno post-chirurgia), poi ogni 6 mesi. Ecografia addominale ogni 6 mesi nei casi di alto grado o con linfonodi positivi. In caso di chemioterapia adiuvante: emocromo prima di ogni ciclo, profilo biochimico ogni 2 cicli. Qualsiasi nuovo nodulo di comparsa nella catena mammaria residua o rigonfiamento dei linfonodi regionali: visita urgente.

Fonti e bibliografia

La scheda e' stata redatta sulla base delle seguenti fonti scientifiche primarie e linee guida istituzionali:

• Sorenmo K.U. (2003). Canine mammary gland tumors. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 33(3):573-596. DOI: 10.1016/S0195-5616(03)00020-3

• Schneider R., Dorn C.R., Taylor D.O. (1969). Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. Journal of the National Cancer Institute, 43(6):1249-1261.

• Sorenmo K.U., Shofer F.S., Goldschmidt M.H. (2000). Effect of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary carcinoma. Journal of Veterinary Internal Medicine, 14(3):266-270. DOI: 10.1892/0891-6640(2000)014<0266:EOSATO>2.3.CO;2

• Misdorp W., Else R.W., Hellmen E. et al. (1999). Histological Classification of Mammary Tumors of the Dog and the Cat. Armed Forces Institute of Pathology, Washington DC.

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