Diabete mellito nel cane

Redazione Farmacosmo

Il diabete mellito canino e' una malattia endocrina cronica caratterizzata da iperglicemia persistente dovuta a deficit assoluto o relativo di insulina. Con una prevalenza stimata dello 0.3-1.5% nella popolazione canina (Fall et al., 2007; Davison et al., 2005, Journal of Veterinary Internal Medicine), il diabete mellito e' la seconda malattia endocrina piu' comune nel cane dopo l'ipotiroidismo, e la sua incidenza e' in costante aumento in parallelo con l'aumento dell'obesita' canina nei paesi occidentalizzati.

A differenza del diabete mellito umano, dove si distingue nettamente il tipo 1 (autoimmune, deficit assoluto di insulina) dal tipo 2 (resistenza periferica all'insulina), nel cane la forma predominante e' insulino-dipendente: quasi tutti i cani diabetici necessitano di terapia insulinica sostitutiva per tutta la vita. La gestione del diabete canino e' impegnativa per il proprietario (iniezioni quotidiane di insulina, monitoraggio glicemico, alimentazione rigorosa) ma, se condotta correttamente, permette una qualita' di vita eccellente.

La diagnosi precoce e' fondamentale: i cani diabetici non diagnosticati o trattati in modo inadeguato sviluppano complicanze gravi come la chetoacidosi diabetica (DKA), potenzialmente letale, e la cataratta diabetica, che causa cecita' in mesi. Il 75% dei cani diabetici sviluppa cataratta entro 1 anno dalla diagnosi (Beam et al., 1999, Veterinary Ophthalmology).

Cos'e' il diabete mellito nel cane

Classificazione e patogenesi

L'American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) classifica il diabete mellito canino in quattro categorie patogenetiche principali (Reusch, 2015, VCNA):

Epidemiologia e razze predisposte

Il diabete canino colpisce prevalentemente cani di mezza eta' e anziani (7-9 anni in media), con una netta predisposizione del sesso femminile (rapporto F:M 2-3:1 nelle femmine intere, per l'effetto diabetogeno del progesterone in diestro). La sterilizzazione delle femmine prima del primo diestro riduce significativamente il rischio. Le razze con maggiore prevalenza documentata includono:

Fonte: Fall T. et al. (2007), Journal of Veterinary Internal Medicine; Davison L.J. et al. (2005), JVI; Rand J.S. et al. (2004), Veterinary Clinics of North America.

Cause e fattori di rischio del diabete mellito nel cane

Fattori predisponenti principali

• Pancreatite cronica: la piu' importante causa acquisita. La distruzione progressiva del parenchima pancreatico da infiammazione cronica riduce la massa delle cellule beta. Associata a ipertrigliceridemia, obesita', dieta iperlipidica

• Sesso femminile intero: il progesterone stimola l'ipersecrezione di GH (ormone della crescita) dalle cellule mammarie durante il diestro, causando resistenza all'insulina progressiva. Il rischio e' massimo nelle femmine mature non sterilizzate dopo ogni ciclo estrale

• Obesita': il tessuto adiposo viscerale produce adipochine che inducono insulino-resistenza. Rischio aumentato di 2-3 volte nei cani obesi (Fall et al., 2007)

• Farmaci diabetogeni: glucocorticoidi (anche topici se usati a lungo termine e ad alto dosaggio), progestinici sintetici (megestrolo acetato), medroxiprogesterone ? causano insulino-resistenza reversibile alla sospensione

• Iperadrenocorticismo (sindrome di Cushing): il cortisolo in eccesso causa insulino-resistenza marcata. Il 10-15% dei cani con Cushing sviluppa diabete mellito concomitante (Behrend et al., 2013)

• Acromegalia (ipersecrezione di GH da neoplasia ipofisaria): rara nel cane, causa resistenza insulinica grave e spesso irreversibile

• Predisposizione genetica: forme immune-mediate con anticorpi anti-cellule beta documentate nel Samoiedo e nel Keeshond

Sintomi del diabete mellito nel cane

Il quadro clinico classico: le 4 P

La presentazione classica del diabete mellito non complicato nel cane si articola nella cosiddetta 'tetrade diabetica' o '4P':

Sintomi aggiuntivi e complicanze cliniche

• Cataratta diabetica: comparsa in settimane-mesi. Presente nel 75% dei cani diabetici entro 1 anno (Beam et al., 1999). L'imbibizione osmotica del cristallino da sorbitolo causa opacizzazione rapida e bilaterale

• Letargia e debolezza generalizzata: da catabolismo muscolare e disidratazione cronica

• Cute e mantello scadenti: pelo opaco, facile perdita di pelo, cute secca ? conseguenza del deficit nutrizionale cellulare

• Infezioni ricorrenti: il glucosio in eccesso favorisce la proliferazione batterica. Cistiti batteriche ricorrenti (80% dei cani diabetici ha batteriuria), pioderma, otiti. L'iperglicemia compromette la funzione dei neutrofili

• Neuropatia diabetica periferica: debolezza degli arti posteriori, andatura plantigrada (cammina sui gomiti delle zampe posteriori) ? meno comune nel cane che nel gatto

• Epatomegalia e lipidosi epatica: il fegato accumula lipidi per eccesso di lipolisi. ALT/ALP elevate; fegato ingrandito e iperecogeno all'ecografia

• Segni di chetoacidosi diabetica (DKA): vomito, anoressia, depressione, alito acetonico, disidratazione grave, respiro di Kussmaul (rapido e profondo) ? emergenza

Frequenza dei segni clinici alla diagnosi

Fonte: Nelson R.W., Reusch C.E. (2014), Journal of Veterinary Internal Medicine; Catchpole B. et al. (2005), Veterinary Journal.

Come si diagnostica il diabete mellito nel cane

Criteri diagnostici

La diagnosi di diabete mellito richiede la dimostrazione di iperglicemia persistente associata a glicosuria, in un cane con segni clinici compatibili. Un singolo riscontro di iperglicemia non e' sufficiente: lo stress acuto puo' causare iperglicemia transitoria fino a 300-400 mg/dL nel cane (stress hyperglycemia), senza diabete. I criteri diagnostici includono:

• Iperglicemia a digiuno persistente: glicemia >200 mg/dL in due occasioni separate in un cane con segni clinici. In assenza di stress, glicemia >200 mg/dL e' patologica nel cane

• Glicosuria: glucosio nelle urine (stick urinario o esame quantitativo). In un cane normale la glicosuria e' assente; compare solo quando la glicemia supera la soglia renale (~180-220 mg/dL)

• Fruttosamine elevate: le fruttosamine sieriche (proteine glicate) riflettono la glicemia media delle ultime 2-3 settimane e non sono influenzate dallo stress acuto. Livelli >400 micromol/L sono fortemente suggestivi di diabete; >500 micromol/L confermano un diabete non controllato

• Emoglobina glicosilata (HbA1c-like): meno usata nel cane ma in alcuni laboratori disponibile

Esami diagnostici completi al momento della diagnosi

Trattamenti e terapia del diabete mellito nel cane

Insulinoterapia: il pilastro del trattamento

Quasi tutti i cani diabetici necessitano di insulina esogena per tutta la vita. Non esistono ipoglicemizzanti orali efficaci nel cane (la metformina, usata nel diabete umano di tipo 2, non e' efficace nel cane). La scelta dell'insulina, della dose e dello schema di somministrazione e' il cuore della gestione diabetologica.

Schema di somministrazione e dose iniziale

Le linee guida ACVIM (Behrend et al., 2018) raccomandano il seguente approccio all'inizio della terapia insulinica:

• Dose iniziale Caninsulin: 0.25-0.5 UI/kg SC ogni 12h, somministrata immediatamente dopo il pasto (non prima). Iniziare sempre con la dose piu' bassa e aggiustare in su in base alla risposta

• Somministrazione: iniezione sottocutanea nel sottocute del dorso del collo o del fianco. Alternare i siti per prevenire la lipodistrofia locale. Temperatura dell'insulina: a temperatura ambiente (non fredda dal frigorifero)

• Alimentazione: pasto completo immediatamente prima di ogni iniezione (o diviso in due meta' ? meta' prima e meta' dopo). Non somministrare mai insulina a un cane che non ha mangiato (rischio ipoglicemia)

• Curva glicemica a 7-14 giorni dall'inizio: misurazioni ogni 2 ore per 12h per valutare il profilo glicemico nelle 24h. Target: nadir glicemico (valore minimo) 80-150 mg/dL; glicemia pre-pasto <250 mg/dL

• Fruttosamine ogni 2-3 settimane nelle prime fasi: riflettono il controllo glicemico medio; target <400 micromol/L nel diabete ben compensato

Monitoraggio domiciliare: curva glicemica e glucosio continuo

Il monitoraggio glicemico e' essenziale per ottimizzare la dose insulinica e prevenire ipoglicemia e iperglicemia croniche. Le opzioni disponibili includono:

• Glucometro portatile veterinario (AlphaTRAK 2): calibrato per il sangue del cane (diverso dall'uomo). Misurazioni sul padiglione auricolare o sul labbro. Il proprietario esegue la curva glicemica a domicilio (misurazioni ogni 2h per 12h) eliminando lo stress del trasporto in clinica che altera la glicemia

• Sensore di glucosio in continuo (CGM ? Continuous Glucose Monitoring): il sistema FreeStyle Libre (Abbott), usato off-label nel cane, viene applicato con un apposito cerotto sul fianco rasato; rileva la glicemia ogni 15 minuti per 14 giorni senza prelievi. Ideale per cani non collaboranti o per il monitoraggio notturno (Corradini et al., 2016, Journal of Veterinary Internal Medicine)

• Fruttosamine sieriche ogni 4-8 settimane: monitoraggio del controllo glicemico medio; non sostitutive della curva glicemica per la titolazione della dose

Gestione dell'ipoglicemia domiciliare

L'ipoglicemia (glicemia <70 mg/dL) e' la complicanza acuta piu' pericolosa della terapia insulinica. Ogni proprietario di cane diabetico deve sapere riconoscerla e gestirla:

• Segni di ipoglicemia lieve-moderata: tremori, debolezza, atassia, confusione, sonnolenza insolita, midriasi

• Segni di ipoglicemia grave: convulsioni, coma

• Trattamento domiciliare immediato (se cosciente): applicare glucosio gel o miele sulle mucose gengivali (non in bocca se incosciente ? rischio soffocamento). Offrire cibo se il cane deglutisce. Contattare il veterinario

• Se incosciente: soluzione glucosata 50% diluita 1:3 applicata sulle mucose (con cura), recarsi al pronto soccorso veterinario IMMEDIATAMENTE

• Cause comuni di ipoglicemia: dose insulinica troppo alta, pasto saltato o insufficiente, aumento improvviso dell'attivita' fisica, vomito post-iniezione

Trattamento della chetoacidosi diabetica (DKA)

La DKA e' una complicanza potenzialmente letale (mortalita' 20-40% nonostante la terapia intensiva) che richiede ricovero d'urgenza. Il trattamento comprende:

• Fluidoterapia IV aggressiva (soluzione fisiologica 0.9% NaCl) per correggere la disidratazione grave e la perdita di elettroliti

• Integrazione di potassio (KCl): l'ipopotassiemia e' una complicanza quasi costante della DKA e puo' causare aritmie fatali

• Insulina a basso dosaggio in infusione continua (CRI): insulina rapida (regolare) 0.1-0.2 UI/kg/h IV ? non insulina depot nella fase acuta

• Correzione dell'acidosi metabolica: la fluidoterapia e l'insulina correggono l'acidosi nella maggior parte dei casi; il bicarbonato e' usato raramente e con cautela

• Terapia delle patologie concomitanti scatenanti (pancreatite, infezioni, etc.)

Dieta e gestione del peso

L'alimentazione e' parte integrante del trattamento diabetologico e deve essere gestita con la stessa rigorosita' dell'insulinoterapia:

• Pasti fissi: somministrare sempre gli stessi alimenti, nelle stesse quantita', agli stessi orari ? la variabilita' del pasto e' la principale causa di instabilita' glicemica

• Diete ad alto contenuto di fibra (20-25% sulla sostanza secca): rallentano l'assorbimento del glucosio e riducono le escursioni glicemiche post-prandiali. Diete commerciali specifiche (Hill's m/d, Royal Canin Diabetic, Purina DCO)

• Riduzione dei carboidrati semplici: evitare snack zuccherati, frutta ad alto indice glicemico, avanzi della tavola

• Controllo del peso: i cani in sovrappeso devono dimagrire gradualmente ? il calo ponderale migliora la sensibilita' insulinica. Non ridurre drasticamente le calorie senza adeguare la dose di insulina

• Sterilizzazione: obbligatoria nelle femmine diabetiche intere. Il diestro (progesterone alto) causa insulino-resistenza grave e rende impossibile lo stabilizzazione del diabete

Prevenzione del diabete mellito nel cane

Prevenzione primaria nei soggetti a rischio

• Sterilizzazione precoce nelle femmine di razze predisposte (prima del primo diestro): elimina il rischio di diabete da diestro (una delle cause piu' comuni nel cane femmina)

• Controllo del peso: mantenere il BCS (Body Condition Score) a 4-5/9 durante tutta la vita. L'obesita' e' il principale fattore di rischio modificabile per il diabete mellito

• Prevenzione e trattamento precoce della pancreatite: dieta povera di grassi nelle razze predisposte (Schnauzer, Cocker); evitare la somministrazione di cibo grasso; trattamento tempestivo degli episodi di pancreatite acuta

• Evitare la somministrazione cronica di glucocorticoidi e progestinici senza indicazione veterinaria specifica e senza monitoraggio glicemico

• Screening glicemico annuale nei cani anziani di razze predisposte (>7 anni): glicemia a digiuno + fruttosamine

Prognosi

La prognosi del diabete mellito canino dipende principalmente dalla causa sottostante, dalla presenza di complicanze e dalla compliance del proprietario nella gestione domiciliare. Il diabete idiopatico insulino-dipendente non e' guaribile ma e' gestibile a lungo termine con qualita' di vita eccellente.

La sopravvivenza mediana dalla diagnosi nei cani diabetici gestiti adeguatamente e' di 2-3 anni, con il 30% dei cani in vita a 5 anni dalla diagnosi (Davison et al., 2005). Le cause piu' frequenti di morte o eutanasia sono la chetoacidosi ricorrente, le complicanze infettive gravi, la pancreatite ricorrente e l'iperadrenocorticismo concomitante non controllato. La cataratta diabetica impatta significativamente sulla qualita' di vita ma e' trattabile chirurgicamente (facoemulsificazione) con ottimi risultati nei cani diabetici ben compensati.

Il fattore prognostico piu' importante e' la compliance del proprietario: i cani diabetici gestiti da proprietari motivati, con monitoraggio glicemico domiciliare regolare e alimentazione rigorosa, hanno prognosi significativamente migliore rispetto a quelli con gestione irregolare.

Domande frequenti (FAQ)

D: Il mio cane deve fare le iniezioni di insulina per tutta la vita?

R: Nella quasi totalita' dei casi si'. Il diabete mellito insulino-dipendente del cane e' quasi sempre permanente perche' causato dalla distruzione irreversibile delle cellule beta pancreatiche. L'unica eccezione e' il diabete da diestro nelle femmine intere: la sterilizzazione, se eseguita precocemente (nelle prime settimane dalla diagnosi, prima che le cellule beta siano esaurite definitivamente), permette la remissione spontanea del diabete nel 30-50% dei casi. Anche il diabete da glucocorticoidi o da progestinici puo' risolversi alla sospensione del farmaco causale.

D: Come si fa l'iniezione di insulina al cane a casa?

R: Con la giusta tecnica, le iniezioni diventano rapide e praticamente indolori. Il sito preferito e' il sottocute del dorso del collo o del fianco (alternare ogni giorno). Con pollice e indice si solleva una piccola plica di cute, si inserisce l'ago (29G da 8 mm) parallelamente alla plica a 45 gradi, si inietta lentamente, si ritrae l'ago e si preme leggermente. L'insulina deve essere a temperatura ambiente (non fredda: causa disagio e precipitazione dell'insulina). Il veterinario o il suo staff mostrano la tecnica al proprietario prima della dimissione: non esitate a chiedere una dimostrazione pratica.

D: Quante volte al giorno devo somministrare l'insulina?

R: La maggior parte dei cani diabetici richiede due iniezioni al giorno (ogni 12h), in corrispondenza dei due pasti principali. Alcune insuline (ProZinc) possono essere somministrate una volta al giorno in cani con lunga durata d'azione individuale, ma la somministrazione bid (due volte al giorno) garantisce un controllo glicemico piu' stabile nella maggioranza dei pazienti. Lo schema viene personalizzato in base alla curva glicemica individuale eseguita nelle prime 2 settimane di terapia.

D: Cosa succede se salto una dose di insulina?

R: Se si salta una singola dose: somministrare la dose successiva al regolare orario senza raddoppiare. Monitorare la glicemia se possibile e comunicare l'evento al veterinario al successivo controllo. Se si saltano piu' dosi consecutive o si ha difficolta' nella gestione, contattare il veterinario tempestivamente: la mancata terapia insulinica porta rapidamente a peggioramento dell'iperglicemia e rischio di chetoacidosi. In caso di vomito dopo l'iniezione o pasto non consumato, contattare il veterinario prima della dose successiva.

D: Come riconosco se il mio cane ha l'ipoglicemia?

R: I segni di ipoglicemia compaiono di solito 2-6 ore dopo l'iniezione di insulina (al momento del nadir glicemico) o quando il cane ha saltato un pasto. Inizialmente: debolezza improvvisa, tremori, andatura instabile, sguardo assente, confusione. Nelle forme gravi: convulsioni, coma. In caso di sospetta ipoglicemia: applicare immediatamente glucosio gel o miele sulle gengive (non in bocca se incosciente) e recarsi al veterinario. Tenere sempre in casa una riserva di glucosio gel o miele. Non aspettare di 'vedere se passa'.

D: Il cane diabetico puo' fare attivita' fisica?

R: Si', l'esercizio fisico moderato e regolare e' benefico nei cani diabetici: migliora la sensibilita' insulinica e aiuta il controllo del peso. E' importante che l'attivita' sia costante e prevedibile (stessa durata e intensita' ogni giorno), perche' le variazioni improvvise aumentano il rischio di ipoglicemia. Evitare esercizio intenso o prolungato nelle ore di picco dell'insulina (2-4h dopo l'iniezione). Dopo attivita' insolita, controllare la glicemia e offrire uno snack a basso indice glicemico se la glicemia scende sotto 150 mg/dL.

D: Con quale frequenza devo portare a controllo un cane diabetico?

R: Durante la fase di stabilizzazione iniziale: visita e curva glicemica ogni 1-2 settimane fino al raggiungimento del compenso ottimale (fruttosamine <400 micromol/L, nadir glicemico 80-150 mg/dL, risoluzione dei sintomi). In fase stabile: visita con fruttosamine ogni 3-4 mesi; curva glicemica domiciliare mensile o ogni 6-8 settimane; urinocoltura ogni 6 mesi; profilo biochimico completo + esame oculistico (cataratta) ogni 6 mesi. Qualsiasi destabilizzazione (vomito, anoressia, poliuria reingravescente) richiede visita urgente non programmata.

Fonti e bibliografia

La scheda e' stata redatta sulla base delle seguenti fonti scientifiche primarie e linee guida istituzionali:

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• Nelson R.W., Reusch C.E. (2014). Animal models of disease: classification and etiology of diabetes in dogs and cats. Journal of Endocrinology, 222(3):T1-T9. DOI: 10.1530/JOE-14-0202

• Fall T., Hamlin H.H., Hedhammar A. et al. (2007). Diabetes mellitus in a population of 180,000 insured dogs: incidence, survival, and breed distribution. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21(6):1209-1216. DOI: 10.1892/06-151

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