Pancreatite nel cane

Redazione Farmacosmo

La pancreatite canina e' l'infiammazione del pancreas esocrino, caratterizzata dall'attivazione prematura degli enzimi digestivi pancreatici all'interno della ghiandola stessa, con conseguente autodigestione del tessuto pancreatico e risposta infiammatoria locale e sistemica. E' una delle condizioni internistiche acute piu' frequenti nel cane, con una prevalenza stimata di 1-2 casi ogni 1.000 cani/anno nelle popolazioni europee, ma probabilmente sottostimata per la frequenza delle forme subcliniche (Watson, 2015, Veterinary Clinics of North America).

La pancreatite canina spazia da forme lievi e autolimitanti (pancreatite edematosa) a forme necrotizzanti gravi con mortalita' superiore al 30-40%, rendendo la valutazione precoce della gravita' clinica uno degli aspetti piu' critici della gestione. Il triplo binomio diagnosi-terapia-prevenzione delle recidive e' il fulcro della gestione a lungo termine, in cui la dieta a basso contenuto di grassi rappresenta il pilastro non farmacologico piu' importante.

Il Miniature Schnauzer merita una menzione speciale: e' la razza con la prevalenza piu' alta di pancreatite cronica ricorrente nel cane, spesso associata a ipertrigliceridemia idiopatica ereditaria ? una condizione unica in questa razza che richiede una gestione specifica (Rogers et al., 2011; Watson et al., 2010).

Cos'e' la pancreatite nel cane: classificazione

Anatomia e fisiologia del pancreas

Il pancreas canino e' una ghiandola mista con due componenti: la porzione esocrina (95% del volume totale) che produce enzimi digestivi (lipasi, amilasi, proteasi come tripsina, chimotripsina, elastasi) secreti nel duodeno per la digestione degli alimenti; e la porzione endocrina (5%) che produce insulina e glucagone per la regolazione glicemica. La pancreatite colpisce quasi esclusivamente la porzione esocrina.

In condizioni normali, gli enzimi pancreatici vengono prodotti e immagazzinati come zimogeni inattivi (tripsinogeno, chimotripsinogeno, proelastasi) e attivati solo nel lume duodenale. Nella pancreatite, l'attivazione avviene precocemente all'interno delle cellule acinari pancreatiche, scatenando l'autodigestione e una cascata infiammatoria che puo' coinvolgere i tessuti circostanti (peripancreatite), gli organi addominali adiacenti (colon, duodeno) e, nelle forme gravi, diventare sistemica (SIRS ? Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica).

Classificazione per decorso e gravita'

Cause e fattori di rischio della pancreatite canina

Eziologia: spesso idiopatica

Nel 50-90% dei casi di pancreatite canina la causa non viene identificata (pancreatite idiopatica). I fattori predisponenti e le cause identificabili includono:

Sintomi della pancreatite nel cane

Presentazione clinica acuta

La pancreatite acuta si manifesta tipicamente con un'insorgenza brusca di sintomi addominali, spesso con storia di ingestione di cibo grasso nelle 12-48 ore precedenti:

• Vomito: il sintomo piu' frequente (90% dei casi). Spesso incoercibile, a getto, biliare, con ogni tentativo di alimentazione o di bevanda

• Dolore addominale: caratteristico, localizzato nell'epigastrio e nel quadrante anteriore destro (sede del pancreas). Postura 'a preghiera' (arti anteriori a terra, posteriori sollevati) ? quasi patognomonica di dolore addominale anteriore. Il cane evita di muoversi, si lascia cadere lentamente a terra

• Anoressia totale: rifiuto completo del cibo e dell'acqua

• Letargia e prostrazione proporzionali alla gravita'

• Febbre (>39.5 gradi C) nelle forme moderate-gravi

• Disidratazione: mucose secche, perdita di elasticita' cutanea, occhi infossati

• Diarrea: presente in circa il 30% dei casi, spesso muco-sanguinolenta nelle forme gravi

• Distensione addominale: da ileo paralitico, versamento addominale o meteorismo

• Ittero: nelle forme con ostruzione del dotto biliare comune da edema peripancreatico (10-15% dei casi gravi)

Segni di gravita': dalla forma lieve alla necrotizzante

Pancreatite cronica: il quadro subdolo

La pancreatite cronica e' spesso meno drammatica ma piu' insidiosa. I sintomi sono intermittenti, subdoli e facili da sottovalutare:

• Episodi ricorrenti di vomito e dolore addominale di variabile intensita', che i proprietari spesso attribuiscono a 'stomaco delicato' o a 'mangiato qualcosa di strano'

• Perdita di peso progressiva nonostante l'appetito conservato (malassorbimento)

• Diarrea intermittente o feci voluminose, maleodoranti, steatorreiche (grasse) se e' presente insufficienza esocrina pancreatica (EPI) come complicanza

• Addome lievemente dolente alla palpazione profonda

• Nelle fasi avanzate: complicanze come diabete mellito (distruzione delle isole di Langerhans) e insufficienza esocrina pancreatica (EPI, perdita degli acini esocrini)

Come si diagnostica la pancreatite nel cane

Esami di laboratorio

Diagnostica per immagini

Trattamenti e terapia della pancreatite nel cane

Principi generali: terapia di supporto e riposo pancreatico

Non esiste una terapia antiproteasica specifica approvata per la pancreatite canina (non analoga al camostat usato nell'uomo). Il trattamento e' esclusivamente di supporto, con l'obiettivo di: correggere gli squilibri idroelettrolitici, controllare il dolore e la nausea, prevenire le complicanze batteriche secondarie, e 'riposare' il pancreas riducendo la stimolazione secretoria.

Terapia della pancreatite acuta lieve-moderata

• Digiuno breve (4-12 ore) seguito da rialimentazione precoce con dieta low-fat altamente digeribile: le linee guida attuali NON raccomandano piu' il digiuno prolungato (>24h). La nutrizione enterale precoce supporta la barriera intestinale e riduce il rischio di traslocazione batterica (Jensen & Chan, 2014; Mansfield, 2012)

• Fluidoterapia SC o IV: reidratazione con soluzione cristalloide isotonica + integrazione di KCl. Nelle forme lievi gestibili a domicilio: reidratazione orale con soluzioni elettrolitiche

• Antiemetici: maropitant 1 mg/kg SC/IV ogni 24h (prima scelta); metoclopramide 0.2-0.5 mg/kg SC ogni 8h (seconda scelta). Fondamentale per il comfort e per permettere la reidratazione

• Analgesici: buprenorfina 0.01-0.02 mg/kg SC/IV ogni 6-8h o metadone 0.1-0.3 mg/kg IM/IV ogni 4-6h nelle forme con dolore moderato-grave. Il dolore pancreatico e' intenso e il suo controllo e' prioritario (de Laforcade & Silverstein, 2009)

• Gastroprotettori: omeprazolo 0.5-1 mg/kg PO ogni 12h o famotidina 0.5 mg/kg PO ogni 12-24h per ridurre la stimolazione acida del pancreas

Terapia della pancreatite acuta grave (necrotizzante)

La pancreatite necrotizzante richiede ricovero intensivo:

• Fluidoterapia IV aggressiva: cristalloidi + colloidi (HES, albumina umana) per mantenere la pressione di perfusione. Rate di mantenimento aumentato del 2-3x nelle prime 24h

• Analgesia multimodale: buprenorfina o metadone IV in infusione continua (CRI) + ketamina sub-anestetica CRI (0.1-0.5 mg/kg/h) per la componente neuropatica del dolore

• Antibiotici: non raccomandati routinariamente ma indicati in presenza di segni di sepsi batterica secondaria (febbre elevata, leucocitosi grave, ascesso pancreatico documentato). Amoxicillina/clavulanato o fluorochinoloni + metronidazolo

• Trattamento della CID: plasma fresco congelato per ripristinare i fattori della coagulazione; eparina a basso dosaggio in casi selezionati

• Plasma exchange o emofiltrazione: in casi selezionati con SIRS grave refrattaria

• Nutrizione parenterale o enterale: se il digiuno si prolunga >48-72 ore, la nutrizione tramite sonda naso-jejunale (bypass pancreatico) o parenterale e' indicata per prevenire la malnutrizione e supportare la guarigione

• Drenaggio di ascessi o pseudocisti: ecoguidato o chirurgico nei casi complicati da raccolta purulenta o pseudocisti sintomatica

Dieta nella pancreatite: il punto piu' importante per la prevenzione delle recidive

La dieta a basso contenuto di grassi e' il cardine della gestione a lungo termine della pancreatite cronica e della prevenzione delle recidive:

• Target grassi dietetici: <10% sulla sostanza secca (idealmente <8%) per le razze ad alto rischio e per i cani con pancreatite cronica

• Diete commerciali low-fat: Hill's i/d Low Fat, Royal Canin Gastrointestinal Low Fat, Purina EN Low Fat

• Pasti piccoli e frequenti (3-4 volte al giorno): riducono il picco di stimolazione pancreatica post-prandiale

• Eliminazione assoluta di: avanzi della tavola, cibo grasso umano, formaggi, salsicce, insaccati, pelle di pollo, ossa con midollo, snack lipidici

• Miniature Schnauzer con ipertrigliceridemia: dieta estremamente povera di grassi + omega-3 EPA/DHA (effetto trigliceridemiante) + possibile terapia con gemfibrozil o statine nei casi gravi (Watson et al., 2010)

Complicanze della pancreatite cronica

Insufficienza esocrina pancreatica (EPI)

La distruzione progressiva degli acini esocrini nella pancreatite cronica puo' portare all'Insufficienza Esocrina Pancreatica (EPI): incapacita' di produrre quantita' sufficienti di enzimi digestivi. L'EPI da pancreatite cronica e' la seconda causa di EPI nel cane dopo l'atrofia acinare pancreatica (PAA). Si manifesta con: diarrea cronica con feci voluminose, steatorreiche e maleodoranti; perdita di peso progressiva nonostante appetito vorace (polifagia); coprofagia (il cane mangia le proprie feci per la presenza di nutrienti non digeriti). La diagnosi si conferma con il dosaggio della TLI canina (Trypsin-like Immunoreactivity) sierica: <2.5 microg/L = EPI. Il trattamento e' la supplementazione con estratto pancreatico essiccato (EPE) a ogni pasto.

Diabete mellito secondario a pancreatite cronica

La distruzione progressiva delle isole di Langerhans da infiammazione cronica porta al diabete mellito nel 10-20% dei cani con pancreatite cronica avanzata. Questo diabete e' quasi sempre insulino-dipendente e richiede la gestione combinata della pancreatite e del diabete ? una delle sfide cliniche piu' impegnative in medicina veterinaria interna. La glicemia deve essere monitorata periodicamente in tutti i cani con pancreatite cronica.

Prevenzione della pancreatite nel cane

• Dieta equilibrata a basso contenuto di grassi per tutta la vita nei soggetti predisposti (Miniature Schnauzer, Cocker, Yorkshire): prevenzione primaria piu' efficace

• Nessun alimento grasso della tavola: la regola piu' importante e piu' spesso disattesa dai proprietari. Un singolo episodio di 'pasto festivo' con salsicce o formaggi puo' scatenare una pancreatite acuta grave

• Controllo del peso: mantenere BCS 4-5/9. L'obesita' e' un fattore di rischio indipendente

• Screening lipidico annuale (trigliceridi, colesterolo) nelle razze predisposte: identificare e trattare l'ipertrigliceridemia prima che scateni la pancreatite

• Gestione ottimale delle comorbidita': trattare l'iperadrenocorticismo, il diabete mellito e l'ipercalcemia riduce il rischio di pancreatite secondaria

• Evitare farmaci potenzialmente pancreatotossici senza indicazione specifica veterinaria

Prognosi

La prognosi della pancreatite acuta lieve-moderata e' eccellente: la risoluzione si ottiene nel 90-95% dei casi con terapia di supporto adeguata. La pancreatite acuta necrotizzante ha prognosi riservata (mortalita' 27-43%) malgrado la terapia intensiva. I principali fattori prognostici negativi sono: ipocalcemia grave (<7 mg/dL), ipopotassiemia grave, shock refrattario, CID, coinvolgimento multiorgano, ascesso pancreatico.

La pancreatite cronica e' una condizione gestibile ma non guaribile: le recidive sono la norma senza modifiche dietetiche permanenti. La qualita' di vita dei cani con pancreatite cronica ben gestita (dieta low-fat + pasti frequenti + controllo delle comorbidita') e' generalmente buona per molti anni, ma le complicanze a lungo termine (EPI, diabete) possono richiedere terapie aggiuntive impegnative.

Domande frequenti (FAQ)

D: Il mio cane ha mangiato troppo cibo grasso a Natale e ora sta male: e' pancreatite?

R: E' una delle presentazioni piu' classiche della pancreatite acuta: vomito, dolore addominale e prostrazione nelle 12-24 ore successive a un pasto molto grasso (avanzi delle feste, formaggi, salumi, pelle di pollo). Se il cane vomita ripetutamente, non vuole mangiare, e' abbattuto e sembra avere dolore addominale (si piega, non vuole essere toccato sulla pancia), e' necessaria una visita veterinaria urgente. Non somministrare cibo e portare il cane dal veterinario o al pronto soccorso veterinario nelle forme con prostrazione grave.

D: La pancreatite guarisce completamente?

R: Dipende dalla forma. La pancreatite acuta edematosa (lieve-moderata) guarisce completamente nel 90% dei casi con terapia di supporto adeguata, senza lasciare danni permanenti. La pancreatite acuta necrotizzante puo' lasciare cicatrici fibrotiche nel parenchima e aumenta il rischio di pancreatite cronica. La pancreatite cronica e' una condizione progressiva e non guaribile: la fibrosi progressiva del parenchima e' irreversibile, ma la velocita' di progressione puo' essere rallentata significativamente con una dieta low-fat rigorosa e il controllo delle recidive.

D: Quanto deve essere povera di grassi la dieta per un cane con pancreatite?

R: In linea generale, le diete per la gestione della pancreatite cronica e la prevenzione delle recidive devono contenere meno del 10% di grassi sulla sostanza secca (idealmente <8%). In termini pratici: leggere sempre l'etichetta nutrizionale delle crocchette ? il contenuto di grassi 'come da sostanza secca' e' quello rilevante. Le diete veterinarie specifiche (Hill's i/d Low Fat, Royal Canin Gastrointestinal Low Fat) sono formulate per soddisfare questo criterio. Evitare diete grain-free ad alto contenuto proteico che spesso hanno anche alto contenuto lipidico.

D: Il Miniature Schnauzer e' davvero piu' a rischio di pancreatite?

R: Si', significativamente. Il Miniature Schnauzer ha una predisposizione genetica documentata all'ipertrigliceridemia idiopatica ? livelli di trigliceridi sierici cronicamente elevati (500-3000 mg/dL e oltre) che aumentano enormemente il rischio di pancreatite cronica ricorrente. Negli Schnauzer, la pancreatite si manifesta spesso anche in assenza di pasto grasso e tende a ricorrere frequentemente. La gestione richiede: dieta estremamente povera di grassi per tutta la vita, monitoraggio trimestrale dei trigliceridi, e in alcuni casi farmaci ipotrigliceridemizzanti (gemfibrozil, acidi grassi omega-3 ad alte dosi).

D: Posso dare il cibo normale durante una crisi di pancreatite?

R: No. Durante una crisi acuta, le prime 4-12 ore di digiuno sono raccomandate per ridurre la stimolazione delle secrezioni pancreatiche. Dopo questo breve periodo, la rialimentazione deve avvenire con una dieta altamente digeribile e molto povera di grassi (<10%), in piccole quantita' e a intervalli frequenti (4-6 volte/die). Le crocchette normali, il cibo umano e qualsiasi alimento grasso devono essere eliminati completamente per le successive 4-6 settimane almeno. La 'dieta di recupero' deve essere concordata con il veterinario.

D: Il digiuno totale e' necessario per curare la pancreatite?

R: Le linee guida attuali NON raccomandano piu' il digiuno prolungato come trattamento della pancreatite. La ricerca degli ultimi 10 anni ha dimostrato che la nutrizione enterale precoce (anche in piccole quantita') supporta la barriera intestinale, riduce la traslocazione batterica e migliora i tempi di recupero. Un breve digiuno di 4-12 ore e' accettabile per consentire la stabilizzazione iniziale e il controllo del vomito, ma deve essere seguito da rialimentazione con dieta low-fat il prima possibile, non appena il vomito e' controllato.

D: Con quale frequenza devo portare a controllo un cane con pancreatite cronica?

R: Per la pancreatite cronica stabile: visita clinica ogni 3-6 mesi con profilo biochimico completo (lipasi cPLI, trigliceridi, ALT, glicemia) ed ecografia addominale ogni 6-12 mesi per monitorare la progressione. Nelle razze predisposte (Miniature Schnauzer): trigliceridi sierici ogni 3 mesi. Monitoraggio della glicemia periodico per la precoce identificazione del diabete secondario. In caso di riacutizzazione (vomito, dolore addominale, anoressia): visita urgente con cPLI e ecografia addominale.

Fonti e bibliografia

La scheda e' stata redatta sulla base delle seguenti fonti scientifiche primarie e linee guida istituzionali:

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